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お名前

要:本人確認書類
お名前 みずほ　太郎
フリガナ ミズホ　タロウ
性別 男性
ご生年月日 19XX年10月18日

ご住所

要:本人確認書類
郵便番号 〒123-4567
住所 東京都○△区○×１－１
フリガナ トウキョウト○△ク○×１－１
お取引店 ○○支店

お電話番号

携帯電話番号 080-3456-78XX
自宅電話番号 03-3456-78XX

投資に関するご質問

ご投資方針 積極的値上り益重視
ご投資経験 株式現物／株式信用／公社債／CB／MMF・公社債投信／その他投資信託／外国証券
金融資産 1,000万円～2,000万円未満
年収 2,000万円〜2,500万円
資金性格 余裕資金
資産運用期間 5年以上
主な収入源 事業収入

ご職業・お勤め先状況

ご職業 商店サービス自営業
お勤め先名 ○○××会社
所属部署名
お勤め先郵便番号
お勤め先ご住所

内部者情報（口座名義人）

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