特定口座開設届出書
私は、租税特別措置法第37条の11の3第1項または第2項の規定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の2第5項の規定により、こ の旨届け出ます。また、上記規定の適用を受けるにあたり、特定口座約款に基づき、上場株式等の振替口座簿への記載若しくは記録または保管の委託および上場 株式等の信用取引等に係る口座の設定を申し込みます。

特定管理口座開設届出書
私は、租税特別措置法第37条の11の2第1項または第2項の規定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第25条の9の2第8項の規定により、この旨届け出ます。
なお、租税特別措置法第37条の11の2第1項に規定する内国法人の株式または公社債は、特定管理口座約款の規定に基づき、特定管理口座に係る振替口座簿に記載または記録されるものとします。

特定口座源泉徴収選択届出書
私は、租税特別措置法第37条の11の4第1項および地方税法第71条の51の規定の適用を受けたいので、この旨届け出ます。なお、この届出は、私からこれらの規定の適用を受けることを取りやめたい旨申し出ない限り、引き続き有効なものとして、取り扱ってください。

源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書
私は、租税特別措置法第37条の11の6第1項の規定の適用を受けたいので、同条第2項の規定により、この旨届け出ます。なお、この届出は、私から同規定の適用を受けることを取りやめたい旨申し出ない限り、引き続き有効なものとして、取り扱ってください。

特定口座および特定管理口座を開設する営業所等
みずほ証券の取引店名および所在地を特定口座および特定管理口座を開設する営業所、所在地として届け出ます。